La polizza malattia è una forma di assicurazione che prevede
che la compagnia di assicurazioni, dietro pagamento di un premio,
rimborsi l’assicurato dei costi da questi sostenuti per ricoveri ospedalieri
o degenze in ospedale o ambulatorio in conseguenza di
infortuni, malattie o interventi chirurgici.
In genere le assicurazioni malattia coprono quindi, nei limiti del
massimale convenuto, le spese che l’assicurato deve sostenere per
ricoverarsi in ospedali o case di cura privati o pubblici a causa di
malattie o infortuni, oppure le spese riconducibili ad interventi chirurgici
resi necessari da malattia o infortunio.
Generalmente la garanzia di un’assicurazione malattia non copre
check up e accertamenti di salute preventivi da parte dell’assicurato,
in quanto non è presente quel carattere di aleatorietà alla base dei
contratti assicurativi.
Quali sono le garanzie previste?
Assicurazione rimborso spese mediche
Copre le spese sostenute per ricovero, reso necessario da malattia o infortunio, o per intervento chirurgico.
Per quest’ultimo non è richiesto il ricovero, potendo avvenire
anche in ambulatorio o day hospital, e non vengono neanche richiamati
la malattia o l’infortunio, che tuttavia ne costituiscono condizioni
implicite.
Difatti gli interventi chirurgici non motivati da malattia o
infortunio (es. correzioni di malformazioni, chirurgia estetica) sono
oggetto di esplicite esclusioni.
In altre parole, salvo che non sia diversamente previsto nelle condizioni
contrattuali, la garanzia non è efficace per le malattie e gli infortuni
che non diano luogo a ricovero o intervento chirurgico, anche se
espongono l’assicurato a spese rilevanti come, ad esempio, alcune malattie
per le quali non è sempre necessario il ricovero.
Gli eventi considerati sono la malattia (“ogni alterazione dello stato di
salute non dipendente da infortunio”), l’infortunio (“ogni evento dovuto
a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni obiettivamente
constatabili”), il parto, l’aborto. Quindi nell’ambito della garanzia
rimborso spese mediche, che è un tipo di assicurazione malattia,
l’evento infortunio – a differenza della specifica assicurazione contro
gli infortuni – non rileva in sé e per sé, ma solo in quanto dia luogo a
ricovero o a intervento chirurgico, di cui si assicura il rimborso delle
spese. Il rischio coperto è in genere costituito, salvo diversa pattuizione
ed in ogni caso previa presentazione di prescrizione medica, dalle
spese per malattia accertata e non dalle spese sostenute per timore di
una malattia o a fini di prevenzione.
Dunque accertamenti diagnostici e visite specialistiche, per essere rimborsati, devono in genere essere connessi a malattia o infortunio e
aver dato luogo a un ricovero per un periodo minimo di tempo indicato
in polizza.
Assicurazione per invalidità permanente da malattia
Copre la perdita o diminuzione definitiva e irrimediabile della capacità lavorativa derivante da invalidità permanente, conseguente a sua volta da malattia “manifestatasi” successivamente alla data di effetto del contratto ed entro la data di scadenza dello stesso.
Dunque va tenuto distinto il momento della manifestazione della malattia
(che deve avvenire nel periodo di validità del contratto) dal momento
della manifestazione dell’invalidità permanente conseguente (che può
verificarsi anche oltre la fine del contratto).
Viene corrisposta una somma di cui è fissato in polizza l’ammontare
massimo (capitale assicurato) e il cui importo, in caso di sinistro, viene
concretamente determinato dall’applicazione di una percentuale sul
capitale assicurato (percentuale di indennizzo).
Quest’ultima è a sua volta correlata alla percentuale di invalidità accertata
e la corrispondenza è generalmente indicata in una tabella
inserita in polizza.
Quanto al momento della determinazione del grado di invalidità, presupposto
per la liquidazione dell’indennizzo, esso dovrebbe avvenire a
fine malattia, intesa come stabilizzazione dei postumi. In genere viene
previsto un termine minimo prima del quale non è possibile detta stabilizzazione
(es. sei mesi dalla denuncia) ed un termine massimo (es.
18 mesi dalla denuncia) entro il quale deve essere comunque effettuato
l’accertamento.
Assicurazione di indennità giornaliera per ricovero in casa di cura
prevede la corresponsione all’assicurato di un importo predeterminato
per ogni giorno di ricovero in istituto di cura reso necessario da malattia
o infortunio. L’indennità è indipendente dalle spese effettivamente
sostenute dall’assicurato e mira ad integrare il mancato reddito derivante
dall’impossibilità di svolgere la propria attività.
Assicurazione Long Term Care (LTC)
Copre le spese derivanti dall’impossibilità
di svolgere autonomamente le funzioni della vita quotidiana,
non necessariamente per malattia o infortunio ma anche per senescenza
e conseguente menomazione dell’autosufficienza.
Assicurazione contro le malattie gravi (“Dread desease” o “Critical
Illness”)
Copre le necessità derivanti dal verificarsi di una delle gravi
malattie previste in polizza (es. infarto, cancro, cecità, ictus, insufficienza
renale) attraverso il pagamento di un capitale prefissato. La
garanzia è spesso fornita in abbinamento ad assicurazioni sulla vita che
prevedano una copertura in caso di morte.
A chi è diretta una polizza malattia?
Il singolo individuo per sé e/o per la propria famiglia (polizza individuale
su una o più teste assicurate) o un contraente (azienda, associazione,
cassa di assistenza…) a favore dei propri dipendenti o associati
(polizza collettiva).
Cosa serve per sottoscrivere una polizza malattia?
Gli aspetti di maggiore importanza riguardano:
Dichiarazioni dell’assicurato e questionario anamnestico
Il questionario anamnestico prima della conclusione del contratto solitamente viene richiesto di compilare;
rappresentano questionari dal quale l’assicuratore trae le informazioni
sullo stato di salute necessarie per la valutazione del rischio. È
importante compilare il questionario personalmente e con attenzione:
in caso di informazioni inesatte o incomplete sull’effettivo stato di
salute, l’impresa di assicurazione può rifiutare il pagamento dell’indennizzo
o ridurne proporzionalmente l’ammontare.
Non si tratta di una semplice formalità, tant’è che dichiarazioni inesatte e reticenti (vedi gli artt. 1892 e 1893 del codice civile) possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, anzi il questionario ha la funzione di richiamare l’attenzione su malattie e menomazioni di cui si
potrebbe non essere in grado di apprezzare l’importanza, col rischio di
compiere involontarie omissioni e ricadere nelle predette conseguenze.
Ad esempio, nel caso di domanda relativa a precedenti interventi chirurgici,
vanno dichiarati anche eventuali parti cesarei.
Attenzione alle clausole concernenti le garanzie escluse
In linea generale sono escluse dalla copertura le conseguenze di situazioni
patologiche anteriori alla stipulazione della polizza che abbiano dato
origine a cure, esami, diagnosi e che siano per questo da presumersi
“conosciute” dal contraente o le conseguenze di infortuni, avvenuti in
precedenza e taciuti con dolo o colpa grave all’atto del contratto. Le
malattie insorte anteriormente alla stipulazione del contratto ma “non
conosciute” perché non evidenziate da cure, esami, diagnosi sono generalmente coperte, sia pure con l’applicazione di un termine di aspettativa.
Non confondere la condizione relativa all’esclusione dalla garanzia di
una determinata prestazione con la condizione che prevede l’inassicurabilità
di alcune categorie di persone come ad esempio gli alcolisti, i tossicodipendenti, i malati di AIDS, le persone affette da infermità mentali.
Per costoro la garanzia semplicemente non opera indipendentemente
dalla prestazione richiesta. Ciò vuol dire, salvo diversa pattuizione, che
qualora una di tali affezioni si manifesti nel corso del contratto, il contraente
perde il requisito dell’assicurabilità, la garanzia non è più operativa
e l’assicuratore non è tenuto pertanto ad alcuna prestazione.
Età assicurabile
Le compagnie in genere prevedono un limite massimo
di età assicurabile: esse cioè possono rifiutarsi di assicurare una persona
che abbia già compiuto una determinata età (es. 70 anni). Tuttavia,
una volta stipulata la polizza, la compagnia non può prevedere la cessazione
automatica della copertura qualora l’assicurato compia la massima
età assicurabile nel corso del contratto.
Periodo di carenza contrattuale
Le condizioni di polizza solitamente prevedono un periodo iniziale dalla data di decorrenza del contratto (“termine di aspettativa”) durante il quale l’eventuale sinistro non rientra in garanzia e quindi non sarà pagato dall’impresa. Occorre fare quindi attenzione se sia previsto in polizza un “termine di aspettativa”:
in tal caso, se il sinistro si verifica durante il suo corso, non si ha diritto
ad alcun risarcimento.
Viceversa l’infortunio non è in genere sottoposto a termini di aspettativa,
essendo per definizione un evento improvviso e violento: le spese
sostenute per il ricovero o l’intervento chirurgico ad esso conseguentisono rimborsate anche se l’infortunio (e il connesso ricovero o intervento)
siano avvenuti subito dopo la decorrenza della polizza.
Massimali – limiti di indennizzo
Il massimale rappresenta la somma
massima che l’assicuratore è disposto a risarcire per l’insieme dei sinistri
coperti dalla polizza verificatisi in un medesimo anno assicurativo.
Più alto è questo limite, più alto è il premio.
Il massimale annuo può riguardare, con riferimento ad una medesima
polizza, ogni singolo assicurato (massimali per anno e per assicurato)o
l’insieme degli assicurati che costituiscono un nucleo familiare (massimali
per anno e per nucleo assicurato), ma sono presenti anche schemi
diversi. Esistono anche polizze che prevedono un massimale illimitato,
che incide sensibilmente sull’entità del premio.
Convenzioni
Molte polizze prevedono convenzioni con una rete di cliniche
o centri medici in modo che le prestazioni siano pagate direttamente
dall’assicuratore (“indennizzo diretto”). Affidarsi ad altri fornitori
(il cosiddetto “fuori rete”) può comportare la perdita del beneficio
dell’indennizzo diretto e quindi l’onere di anticipare le spese ed è inoltre
penalizzato dall’applicazione di limiti di indennizzo o scoperti.
Alessandro Gaetani
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